Utreda olyckor i bussbranschen

Rapportera händelsen

Rapportera händelsen så snart som möjligt enligt era rutiner för skadeanmälan och avvikelserapportering.

Se lärandepotentialen

Att rapportera och utreda händelser är avgörande för att kunna lära inför framtiden och förbättra säkerheten på sikt. Alla händelser kräver dock inte en lika omfattande utredning. En bedömning av vad ni har att lära av just den här händelsen kan vara ett sätt att avgöra hur omfattande utredningen ska vara. Det är inte alltid de mest dramatiska händelserna som leder till flest lärdomar.

Tänk på att syftet med en händelseutredning är lärande och förbättring, inte att hitta en syndabock. 

Ställ enkla frågor som:

• Kunde det ha blivit allvarligare?
• Finns det risk att något liknande händer igen?
• Tyder händelsen på brister i arbetssätt, planering, teknik eller organisation, eller i samspelet dem emellan? 

Starta och planera det fortsatta arbetet

Se till att det finns goda förutsättningar att utreda händelsen och bestäm tidigt:

• Syfte och användning: varför utreder ni och vad ska resultatet användas till?
• Avgränsning: vad ska ingå i utredningen? Till exempel själva olyckan men inte händelser efteråt.
• Tid och resurser: hur mycket tid och resurser kan ni avsätta?
• Utredare och mandat: vilka gör utredningen, vilket mandat har de och finns tillräckligt med tid och kunskaper för uppgiften? De som ska utreda behöver till exempel ha rätt att begära in underlag och kalla till intervjuer.

Avsätt tillräckligt med tid

Det är viktigt att de som genomför utredningen har de kunskaper som krävs och får tillräckligt med tid för uppgiften. Annars finns en risk att utredningen blir ytlig, vilket får till följd att ni inte lär er lika mycket inför framtiden. 

Gör utredningen tillsammans. Samverkan mellan chef eller arbetsledning och skyddsombud ökar kvaliteten och gör det lättare att komma fram till åtgärder som fungerar.

Informera också alla inblandade om att en utredning pågår, varför den görs och att händelsen tas på allvar.

Gör observationer på platsen och i fordonet

Gör observationer så tidigt som möjligt och ta gärna foton och anteckna för att komma ihåg detaljer:

• platsen och trafikmiljön
• sikt, ljus, ljud, väglag och andra förhållanden
• hur arbete och flöden ser ut i praktiken
• hur det ser ut i och runt fordonet.

Undersök tekniska system och funktioner

Samla teknisk information för att förstå hur tekniken påverkade arbetet i situationen:

• hur fordonets funktioner och hjälpmedel fungerar
• larm, signaler eller varningsljud och information i förarmiljön
• system eller stöd som används i arbetet
• annan information som är specifik för den aktuella bussen.

Undersök arbetsorganisation och planering

Händelser går sällan att förstå utan att veta hur arbetet är planerat och styrt:

• rutiner och instruktioner, det vill säga hur det var tänkt att arbetet skulle utföras
• schema, arbetstider, raster och bemanning
• utbildning, introduktion och erfarenhet
• tidigare liknande händelser och lärdomar.

Samtala med de inblandade

Samtala med de som är direkt inblandade med fokus på:

• händelseförloppet: vad som hände steg för steg
• hur situationen uppfattades i stunden
• vilka beslut som togs och vilka förutsättningar som fanns då.

Intervjua även andra som kan bidra med kompletterande fakta och som kan ha sett eller hört något eller har relevant information om arbetssätt, planering eller stöd runt händelsen.

Skapa ett tryggt samtalsklimat där personerna kan berätta utan att känna sig ifrågasatta. Försök att använda öppna frågor som inleds med till exempel med “vad”, “hur” och “vilken”.

Samtalsguide med användbara tips [LÄNK till Samtalsguide] 

Kontrollera och komplettera

Om något är oklart, ta ett kompletterande samtal, gå tillbaka till platsen eller hämta in mer underlag. Ju bättre fakta, desto bättre analys och mer träffsäkra åtgärder.

Nöj er inte med första tänkbara förklaring, utan fortsätt att fråga varför flera gånger, om allt ifrån vad som hände på plats till hur arbetet är planerat och styrt. Ofta samverkar flera faktorer och det är viktigt att hitta de bakomliggande orsakerna och förutsättningarna.  Om det visar sig att någon gjorde ett misstag, se det som en startpunkt och fråga varför det var möjligt att göra fel.

Händelseförloppet steg för steg

Bygg ett tydligt händelseförlopp som är enkelt att följa. Skriv ner vad som hände före, under och efter. Beskriv både vad som var förväntat att hända och vad som faktiskt hände.

Avvikelser från det normala

Identifiera vad som avvek från det normala, eftersom det ofta ger ledtrådar till vad ni bör undersöka vidare. Gör en rimlig avgränsning. Välj de avvikelser som kan ha påverkat händelsen, till exempel stress, trötthet eller förutsättningar i situationen, som om bussen var försenad. Undersök också avvikelser i trafiksäkerhetsbeteenden, som hastighet och säkerhetsbälte. Ibland ligger orsaken i det normala, alltså i hur arbetet vanligtvis fungerar.

Orsaker

Gör en orsaksanalys genom att koppla varför-frågor till avvikelser och delhändelser. Ofta handlar det inte om att hitta en enda grundorsak, utan snarare att förstå hur flera saker hänger ihop.

Det finns två typer av orsaker:

• Direkta orsaker – det som hände i situationen, till exempel ett beslut, en handling, ett missförstånd eller något som inte fungerade.
• Bakomliggande orsaker – förutsättningar i arbetet, verksamheten eller situationen, till exempel brister i planering, bemanning, rutiner, introduktion, utbildning, arbetsmiljö, organisation eller mänskliga faktorer som sjukdom, misstag eller instruktioner och rutiner som inte följdes. Sådana faktorer behöver förstås i sitt sammanhang och utan att skulden läggs på en enskild person. 

Vad borde ha stoppat händelsen?

Ni behöver inte hitta en enda rotorsak, utan poängen är att förstå orsaksväven: hur flera saker hänger ihop. Genom att bygga in barriärer kan man hindra händelser eller minska konsekvenserna om något händer. Det är bra att ha flera lager av skydd.

Barriärer kan vara olika typer, till exempel:

• tekniska (system och funktioner i fordonet)
• fysiska (utformning av miljön, skydd, bälte, avskärmning)
• larm och tydlig information (varningar, signaler, skyltar, besked)
• kompetens och arbetssätt (introduktion, utbildning, rutiner)
• organisatoriska (planering, bemanning, ansvar).

En barriär kan fungera, brista eller saknas. Det viktigaste är inte hur ni klassificerar den utan att ni lär er något om händelsen. Undersök:

• ilka barriärer som fanns
• om de fungerade
• om de inte fungerade - varför?
• vilka barriärer som saknades.
   

Viktigt i analysarbetet

Försök vara medvetna om era egna förutfattade meningar så att ni inte låser er vid ett spår för tidigt. Kontrollera att detaljerna ni bygger analysen på verkligen stämmer. Det gör hela analysen trovärdig vilket är viktigt för att den ska accepteras av inblandade och andra intressenter. Se också till att analysen hänger ihop och har en tydlig röd tråd.

Formulera rekommendationer med tydlig koppling till analysen 

• Visa en tydlig koppling mellan orsaker, brister i barriärer och varför rekommendationen ser ut som den gör. 
• Fokusera på att stärka barriärerna, antingen genom att skapa nya eller förbättra befintliga. 
• Beskriv vilka effekter som ska uppnås, för att senare kunna utvärdera om åtgärderna varit effektiva. 
• Var tydlig med vad som ska stärkas, men låt verksamheten bestämma hur det ska gå till i praktiken. Till exempel “stärk rutinen för bältesanvändning”, men inte exakt hur det ska gå till. 
• Om det inte finns tillräckligt underlag, föreslå en vidare utredning i stället för att gissa. 
• Om ni hittar större problem som inte har tydlig koppling till just den här händelsen, skriv ner dem separat och se till att de tas om hand i ett annat forum. 

Beslut

Utredningen ska ge en bra grund för genomförandet, men beslut om konkreta åtgärder och själva genomförandet ligger hos de ansvariga för verksamheten.

Genomför åtgärderna med ett tydligt underlag

Det är verksamheten som ska driva genomförandet, det vill säga chefer, arbetsledning och andra som äger rutiner, planering och resurser. Utredningen ska ge ett så bra underlag som möjligt.

Återkoppla till berörda

Återkoppling är viktig för att visa att det som rapporteras tas om hand och för att kunna förbättra det över tid. Chefer och andra ansvariga behöver sedan se till att informationen når berörda – och att det blir tydligt vad som ska göras efter utredningen.

Följ upp: blev det lättare att göra rätt?

Efter att ni satt in en åtgärd behöver ni följa upp för att se att den gett effekt:

• Fråga de berörda om det blev lättare att göra rätt och om åtgärden fick avsedd effekt.
• Kontrollera om samma typ av händelse eller tillbud har hänt igen.
• Justera om åtgärden inte fungerar som tänkt.

Ta tillvara lärdomar

Se till att lärdomarna sprids i organisationen så att ni kan dra lärdom av det inträffade och förbättra säkerheten.