Så jobbar Statens haverikommission med dödsolyckan i Ursvik

– När vi ser att det finns säkerhetsvinster för samhället brukar vi ta beslutet att utreda. Vi utreder inte själva ansvars- eller skuldfrågan, det gör polisen när det finns grunder för det. Vårt ansvar på Statens haverikommission är att ta reda på vad som hände, varför det hände och vad som kan göras för att det inte ska hända igen, säger Gideon Singer.

Kanske förknippar de flesta Statens haverikommission, SHK, med stora olyckor där flygplan, fartyg eller tåg är inblandade. Då finns det regelverk och kriterier som gör en utredning obligatorisk. Men det står även SHK fritt att utreda andra allvarliga tillbud och olyckor, till exempel på en arbetsplats.

Undersöker och dokumenterar på olycksplatsen

När en olycka eller tillbud skett registrerar Gideon Singer och hans kollegor en händelserapport. Efter det görs en ärendebedömning av en utredare och en ordförande tar beslut om händelsen ska utredas eller inte. Blir det ett ja utses en utredningsordförande och en utredningsledare som i sin tur kan plocka in andra utredare och experter till sin hjälp.

– Vi vill så snabbt som möjligt åka till olycksplatsen och undersöka och dokumentera. Innan vi åker ut går vi igenom vad vi ska göra på olyckplatsen och vilken utrustning vi behöver. Det kan vara skyddskläder, drönare och kamera med infraröd förmåga och möjligheter att göra en 3D-kartläggning av området.

Platsen är oftast redan avspärrad av polis när de kommer, de ser också till att ingen obehörig kommer in på området, säger Gideon Singer.

– Vi brukar bli väl mottagna och har bra samverkan med Polisen och andra myndighetsrepresentanter på plats. Vi är alltid klädda i varselkläder med SHK:s logga på för att andra ska veta vilka vi är.

Intervjuer på plats så snabbt som möjligt

Räddningstjänsten har i de flesta fall varit där innan SHK kommer, vilket innebär att människor som är skadade eller avlidna inte är kvar på platsen.

– Har det varit en stor olycka eller andra saker som berör känslomässigt kan vi få debriefing efteråt.

En del av dokumentationen runt en olycka är att göra intervjuer, oftast på plats. Intervjuer med kollegor till de som skadats eller förolyckats och med andra berörda som varit på plats. SHK strävar efter genomföra intervjuerna så snabbt som möjligt för att redogörelserna inte ska påverkas av tiden, berättar Gideon Singer.

– En del kan vara skärrade och vill inte prata direkt, vi kan inte tvinga någon. Samtidigt är vi noga med att påpeka att det är ett samtal och inget förhör. Och när vi trycker på att vi gör utredningen för att det inte ska hända igen ställer de flesta upp.

Letar efter svagheter i systemet

SHK intervjuar också representanter för organisationer som har varit berörda av händelsen, som Arbetsmiljöverket, intresseorganisationer och arbetsgivare. De får frågor om arbetsmiljön, skyddsronder, ansvar för egenkontroll, besiktning och andra iakttagelser. Man kan säga att SHK letar efter svagheter i systemet.

Gideon Singer och hans kollegor har rätt att beslagta saker på platsen när rubbandeförbudet, enligt lagen om undersökning av olyckor, är hävt.  De har till exempel tagit med hissdelar från Ursvik SHK:s egna lokaler. Där undersöks delarna och gås igenom av olika experter.

Fasen med att samla in fakta och dokumentera kan ta upp till ett halvår, efter det är det haverisammanträde dit alla berörda parter är inbjudna. Då finns chansen att säga sitt och lägga till eller ändra något. Sedan görs analys, formulering av olycksorsakerna och rekommendationer som samlas i en rapport som skickas på remiss till de berörda.

Enligt gällande regler ska Statens haverikommission slutföra sina utredningar, om möjligt, inom 12 månader från olyckan eller tillbudet.

Enligt Gideon Singer ligger SHK i fas vad det gäller dödsolyckan med bygghissen i Ursvik. Han hoppas och tror att de blir klara inom tio månader, det vill säga i höst. Statens haverikommission utreder just nu också olyckan på Gröna Lund i Stockholm och branden i Oceana Vattenvärld i Göteborg.