Blankett för uppföljning av arbetssjukdomar, arbetsolycksfall, tillbud (dvs händelser som kunde lett till att någon skadats) och besvär


Ladda ner blanketten i Word-format här.

Arbetsplats: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Datum: ……………………………………………………………………………………………………………………………

Beskriv vad som hände:…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vilka kemiska produkter eller kemiska ämnen användes?…………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Har liknande hänt tidigare?……………………………………………………………………………………………………

För tillbud

Vem/vilka riskerade att skadas/skadades? …………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Varför blev ingen skadad?……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Faktorer som bidrog till besvären/arbetssjukdomen/olyckan/tillbudet

Tekniska brister i utrustning eller i skyddsanordningar, t ex ventilation?……………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Brister i underhåll eller service?…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Brister i kunskaper? Var riskerna kända?…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Brister i arbetsinstruktioner? Fanns och följdes arbetsinstruktioner?……………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Brister i personlig skyddsutrustning?…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Brister i användning av personlig skyddsutrustning?………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Brister i kommunikation? ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Brister i arbetsorganisation? ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tidsbrist eller stress? …………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Annat?……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Åtgärder

Vad ska göras för att något liknande inte ska inträffa igen? …………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Vem ansvarar för att det blir gjort? …………………………………………………………………………………

När ska det vara klart? ………………………………………………………………………………………………………