Medarbetare på golvet är en enorm tillgång när det gäller att upptäcka systemfel och förhindra olyckor. Det gäller bara att ta till vara deras kunskap.
De anställda är något av en guldgruva när handlar om att förebygga misstag och
olycksfall, anser Sven Ternov, läkare och riskforskare vid Lunds Tekniska Högskola.
I sin doktorsavhandling beskriver han hur verksamheter, genom att ta tillvara medarbetarnas erfarenheter, kan minska risken för olyckor. De anställda kan upptäcka och lyfta fram riskabla svagheter i produktionssystemen, redan innan de har lett till något allvarligt.
– Arbetstagarna har varit med om så många ”nästanolyckor” att de har funderat över riskerna och över om saker egentligen borde göras på ett annat sätt. Men deras erfarenheter tas ofta inte tillvara systematiskt, säger Sven Ternov.
Hans studier handlar bland annat om flygtrafikledare på Malmö-Sturups flygplats.
De fick under en försöksperiod på ett halvår vara särskilt uppmärksamma på händelser som skulle kunna innebära en risk. Resultatet blev att 45 latenta fel upptäcktes, som normalt inte skulle ha rapporterats in i något system. Det ledde till förebyggande åtgärder, som att flygledarna fick utbildning i hur ett flygplans autopilot ”tänker” och till att vissa beteckningar ändrades för att minska risken för missförstånd.
En annan studie rörde anmälningar från sjukvården till Socialstyrelsen. Vården måste göra så kallade Lex Maria-anmälningar anmäla om en patient skadats, eller riskerat att drabbas av en allvarig skada eller sjukdom. Även här fanns inbäddade dolda fel, som det gick att göra något åt, beskriver Sven Ternov.
Det finns alltså en stor potential i att använda medarbetarnas erfarenheter i förebyggande arbete. Toppstyrda system har sämre förutsättningar att vara effektiva, menar han.
– Vem är närmast riskerna i det dagliga arbetet? Det är de som jobbar i processen. Det är relativt logiskt. I stället för att jaga individer som gör fel ska man fundera över vad det är i situationen och systemet som sätter krokben för arbetstagaren.
Han studier handlar om risker för tredje man, det vill säga passagerare, patienter och andra. Men samma principer bör gälla för att förebygga arbetsolycksfall.
– Det är kanske ännu tydligare inom arbetsmiljön, säger han. Den som varje dag använder en maskin eller kör en truck vet ganska väl vilka riskerna är.